颈椎病诊疗方案

【定义】

颈推病，是因颈部的椎体、关节、韧带和椎间盘发生退行性改变，引起钙化、损伤、增生或关节紊乱，刺激或压迫颈部神经根、椎动脉、交感神经或脊髓，引起颈痛和其它综合症状。属于中医“痹症”、“眩晕”范畴。

【检查程序】

　1．问诊．仔细询问患者病史、颈肩部及上肢疼痛的性质、伴随症状、既往病史、职业等。是否有不良习惯。

　　2．望诊。患者表情是否痛苦，颈部能否正常活动。颈部有无皮肤损伤，有无红肿。

　3．查体。

　　(l）触诊。颈椎棘突是否偏歪，棘突、患侧肩胛骨内上角有无压痛，是否可摸到条索状硬结，上肢肌力有无减弱或肌肉萎缩。

　　(2）颈部活动度。颈部是否僵直，前屈、后伸、左右侧屈、旋转是衍受限。

　　(3）神经支配区感觉情况、腱反射、肌力，常规检查试验，如臂丛牵拉试验、压顶试验是否阳性．病理反射是否引出，如霍夫曼氏征。

　　4. X线正位片显示，颈椎关节有无增生，椎间隙是否变窄，或张口位有无齿状突偏歪，侧位片显示颈椎曲度是否改变，有无骨质增生或韧带钙化，斜位片有无椎间孔变小。CT、MRI有无阳性提示。

【诊断依据】

1．有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形，颈椎退行性病变。

　　2．多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或姿势不良者，往往慢性发病。

　　3．颈、肩、背疼痛，头痛头晕，颈部僵硬，上肢麻木。

　　4．颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，上肢肌力减弱或肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压顶试验阳性。

　　5.x线正位片显示，颈椎关节增生，或张口位可有齿状突偏歪．侧位片显示颈椎曲度变直，或反C型侧弯，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位片可见椎间孔变小。CT、MRI对定性定位诊断有意义。

【证候分型】

1．风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

　　2、气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦。

　　3、痰湿阻络：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

　　4、肝肾不足：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红日赤，舌红少津，脉弦。

　　5、气血亏虚，头晕目眩．而色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠参力．舌淡苔少．脉细弱。

【分型】

　1、颈型颈椎病，也称局限性颈椎病，是指头、颈、肩臂疼痛并有相应的压痛点，X线片显示无明显改变。此型临床上极为常见，是最早期的颈椎病．和神经根型颈椎病的主要区别：没有手指串麻、肌肉萎缩等神经根刺激和压迫症状，有时二者不易截然分开。由于症状较轻，往往重视不够，以致反复发作时病情加重，不少反复落枕的病人多属于此型。

　　鉴别诊断

　　落枕：颈部一侧的肌肉因扭伤（如夜间睡眠姿势不良、枕头不合适等），或感受风寒而引起痉挛，出现肿胀、疼痛，头部偏向患侧，下颌歪向健侧，头部活动受限，动则疼痛加剧。疼痛呈牵掣状，可涉及肩背部和上肢，患处有肌紧张和压痛，多于起床后突然发病，轻者数日可愈，或拖延数周不愈和反复发作者。反复落枕者和颈型颈椎病不易区叫，二者治疗基本相同。

　　颈部扭伤：颈部外伤史。颈部活动受限局部肌肉痉挛，并有压痛。

　　2．神经根型颈椎病：以神经根受累为主要临床表现。

　　(1）多数在30岁以上发病，起病缓慢，病程较长，反复发作。

　　(2）颈、肩部疼痛，伴上肢放射痛及麻木，症状多为单侧，可伴有头痛、头晕、视物模糊、耳鸣等症状。

　　(3）颈部僵硬，活动受限，棘突、棘突旁或沿肩脾骨内缘有压痛点。

　　(4）影像学检查：X线正位片可见颈椎侧弯，钩椎关节不对称、增生，棘突侧歪，椎间隙狭窄。侧位片可见颈椎生理曲度变直、连线中断、成角、反张。CT、MRI检查有助于了解椎间盘突出，骨刺对椎管和椎间孔的侵占情况，以判断脊髓或神经根受压等程度。

鉴别诊断

　　颈椎间盘突出症：多发生干青壮年，有明显外伤史，x线检查可能没有明显的退行性改变。

　　脊髓空洞症：①起病年龄较早，多见20一30岁；②一侧或双侧上肢乃至上胸部呈一致性的痛温觉丧失，而触觉和深感觉无改变；③常合并有脊柱后凸、颅底压迹等先天性畸形，而无椎体增生及椎间隙狭窄等退行性改变；④霍夫曼氏征多为阴性；⑤手部肌肉萎缩明显，出现较单．可呈鹰爪状；⑥植物神经功能紊乱者以迷走神经功能障碍明显，多有胃酸缺乏。

　　腕管综合症：①疼痛麻木主要发生于桡侧手掌和拇、中、食指，以夜间发作为主，影响睡眠，常在反复甩手后缓解；②指压腕横韧带近侧缘，保持腕关节背伸位30~60秒，或侧血压时，仅将气压加至收缩压以上，可使拇、食、中指麻木、疼痛诱发或加剧；③无颈神经根压迫和放射性疼痛、麻木，压颈试验等阴性，颈椎X线片无改变；④腕管封闭后症状明显消退。

　　胸廓上口综合征：常由于第七颈椎横突过大或颈肋所致，x线片可以显示．可见上肢麻木、疼痛、肿胀，锁骨上窝前斜角肌附着点区有压痛，并放射到手．斜角肌试验阳性（即医师摸住患者桡动脉，让患者深呼吸．同时头后伸，下顺转向患侧，桡动脉减弱或消失者为阳性，应与对侧比较）。

　　3．椎动脉型颈椎病：临床上表现头晕、恶心、呕吐、四肢麻木、双目视物不清，甚至猝倒，但无意识障碍。症状的出现常与头颈转动有关。诊断比较困难．需要结合临床综合分析确立诊断。

鉴别诊断

　　美尼尔氏综合症：突然发作的剧烈眩晕，伴恶心呕吐，发作时出现规律性水平性眼属，有明显的缓解期，前庭功能减弱或迟钝，电测听检查，可有重震现象，神经系统检查无异常发现。

　　4．交感型颈椎病：以头颈、上肢交感神经功能异常为主要临床表现。

　　(l）多数病例有轻微的颈、肩痛等神经根刺激征，头痛、枕部痛、头胀、视物模糊、眼发涩或流泪、双侧瞳孔或睑裂大小不等，眼窝部胀痛等，耳聋、耳鸣．一侧面部无汗或多汗，手麻木、肿胀、发凉，心率不齐，心动过速或过缓等。

　　(2）有上述交感神经功能紊乱的临床表现，并有神经根刺激征和颈排病的x线征象，则可确定诊断。无合并神经根刺激征的病例诊断比较困难，需同耳科、眼科、神经科共同会诊。

　　5．脊髓型：以颈部脊髓受压迫为主要临床表现的颈椎病。

　　（1）颈肩痛伴有四肢麻木、肌力减弱或僵硬，行走笨拙或双脚如踩棉花，甚至不能站立与行走。病程较长，逐渐加重或反复发作。

　　（2）感觉障碍以痛觉减弱或消失为常见，手部肌肉萎缩，四肢肌张力增高，腱反射亢进，可引出病理反射。

　　（3）脑脊液常规检查及生化检查正常，少数病历蛋白稍高。

　　（4）颈椎x线平片所见与神经根型颈椎病相同，CT、MRI检查可以进步判断对脊髓受压的程度及部位的确定。

【治疗方案】

　一、急性期

　　（一）临床表现

　　1．颈、肩背疼痛剧烈、头痛头晕较甚，颈部僵硬，上肢麻木、疼痛明显，难以入睡。

　　2．颈部活动功能严重受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结。

　　3．臂丛神经牵拉试验阳性，压顶试验阳性。

　　4．X线正位片显示，颈椎关节增生，椎间隙变窄，张口位可有齿状突偏歪，侧位片显示颈椎曲度变直，或后凸畸形，有骨质增生或韧带钙化．斜位片可见椎间孔变小，CT、MRI检查对定性定位诊断有意义。

　　（二）治疗

　　急性期患者应首先低枕、仰卧休息3~5天，减少颈部活动。如患为脊髓型颈椎病，保守治疗无效时，应及时建议手术治疗。患者在卧床休息的同时，应采用以下治疗方法：

　　1． 静脉滴注

　　2．口服VB1、VB6等神经营养药物。痛甚可服用少量的镇痛药，如扶他林、芬必得、英太清等。

　　3．配合远端穴位，针灸止痛或远端穴位按摩止痛。针灸选穴：后溪、外关、落枕穴、绝骨等。按摩选穴：曲池、手三里、天宗、肩髃等，每日1次。

　　4．局部进行理疗，每日l次。

　　5．颈部局部封闭。

　　6．小剂量牵引。

二、慢性期

　　患者急性期卧床休息3~5天，进行上述治疗，症状基本缓解后，以入慢性期（缓解期）。

　　（一）临床表现

　　1．颈、肩背疼痛、头痛、头晕尚可忍受，颈部僵硬，上肢轻度麻木。

　　2．颈部活动功能某些方位受限，病变颈椎棘突、患侧肩脚骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结。

　　3．臂丛神经牵拉试验阳性，压顶试验阳性。

　　4.X线正位片显示，颈椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位片可见椎间孔变小，CT、MRI检查对定性定位诊断有意义。

　　(二）治疗方法

　　慢性期主要采用以下治疗方法：

　　1．静脉滴注：用颈椎静滴2（以颈部疼痛为主），或颈椎静滴3（以眩晕为主）。

　　2．推拿治疗

　　(1)基础手法

　　①患者取俯卧位，医师站其旁，用双手拿揉颈部及两肩部，反复施准，时间2分钟，以放松肌肉为主。

　　②医师用拇指拨揉项韧带，由轻而重，重点施术于阳性反应物，反复施术，时间2分钟。

　　③医师用双手拿提两侧斜方肌，反复施术，时间2分钟。

　　④医师用掌根部沿脊柱两侧（胸1——胸7）做揉法，反复施术，时间2分钟，若局部有压痛点，可用双手拇指重点按压。

　　⑤医师用拇指揉点风池、风府、哑门、肩外俞、膏肓穴，时间各1分钟。

　　⑥患者取仰卧位，医师用小鱼际沿胸锁乳突肌自上而下做揉法，反复施术3——5遍，随后点按颈中穴（风池与翳明连线中点下2寸，胸锁乳突肌后缘处），时间约l分钟。

　　⑦医师用双手拇指连续按压锁骨下缘3——5遍（由内向外），随后沿左右上肢桡侧做拿揉法，点按内关穴，时间约1分钟。

　　⑧若颈椎侧弯、棘突偏歪，则采用颈椎定位扳动法（坐位）。以右侧为例，医师用右手拇指顶住向右偏歪的棘突，左手扶于头部左侧，嘱患者颈部前屈30°左右，左手向右侧推扳，此时可听到响声。颈椎侧弯手法同前。

　　若颈椎间隙狭窄，采用颈部拔伸法，可听到响声（仰卧、坐势均可）。

　　(2）对症治疗

　　① 颈型：点按肩髃、曲池、天宗，时问各1分钟。

　　② 神经根型：点按大椎、颈根穴（风池穴直下平第七颈椎，在斜方肌骨腹前缘，肩井前2寸凹陷处）、神门，时间各l分钟。

　　③ 交感型：医师用双手拇指连续按压那门至内关，反复施术3-5）遍，随后点按肝俞、肾俞。

　　④ 椎动脉型：推桥弓3——5遍，随后点按隔俞、太渊，时间各1分钟。若头晕明显者，则加点按百会、率谷、后溪，时间各l分钟。

　　⑤ 脊髓型：重症患者建议转院治疗，轻症患者对症处理。如伴有下肢症状，则点按鹤顶、阳陵泉、委中、血海穴，另参照膝关节骨性关节炎手法进行加减。

3.针刺

　　选穴：风池、肩外俞、手三里、合谷等穴。每日1次。

　　4.耳针

　　选穴．肝、肾、颈、颈椎、皮质下。每周2次。

　　5.拔罐

　　肩背部拔罐，每日l次。

　　6.颈部采用中药熏蒸。

　　7.功能训练。

【注意事项】

　1.推拿治疗前要排除颈椎骨折、肿瘤、结核、先天畸形等病症。

　　2.治疗期间，患者低枕仰卧休息，减少颈部活动，注意颈部保暖。

　　3.脊髓型颈椎病，重症不宜进行推拿治疗。

【疗效标准】

1.治愈：原有病症消失，颈、肢体功能、肌力恢复正常，能参加正常劳动和工作。

　　2.好转．原有症状减轻，颈肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。

3.未愈．症状无改善。

【预防】

一．正确认识颈椎病，树立战胜疾病的信心。颈椎病病程比较长，椎间盘的退变、骨刺的生长、韧带钙化等与年龄增长、机体老化有关。病情常有反复，发作时症状可能比较重，影响日常生活和休息。因此，一方面要消除恐惧悲观心理，另一方面要防止得过且过的心态，放弃积极治疗。

二．关于休息：颈椎病急性发作期或初次发作的病人，要适当注意休息，病情严重者更要卧床休息2-3周。从颈椎病的预防角度说，应该选择有利于病情稳定，有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。枕头的位置、形状与选料要有所选择，也需要一个良好的睡眠体位，做到既要维持整个脊柱的生理曲度，又应使患者感到舒适，达到使全身肌肉松弛，调整关节生理状态的作用。

三．关于保健：

1．医疗体育保健操的锻炼：无任何颈椎病的症状者，可以每日早、晚各数次进行缓慢屈、伸、左右侧屈及旋转颈部的运动。加强颈背肌肉等长抗阻收缩锻炼。

颈椎病人戒烟或减少吸烟对其缓解症状，逐步康复，意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症，避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。

2．避免长期低头姿势：要避免长时间低头工作，银行与财会专业人士、办公室伏案工作、电脑操作等人员，这种体位使颈部肌肉、韧带长时间受到牵拉而劳损，促使颈椎椎间盘发生退变。工作1小时左右后改变一下体位。改变不良的工作和生活习惯，如卧在床上阅读、看电视等。

3．颈部放置在生理状态下休息：一般成年人颈部垫高约10公分较好，高枕使颈部处于屈曲状态，其结果与低头姿势相同。侧卧时，枕头要加高至头部不出现侧屈的高度。

4．避免颈部外伤：乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉，以免急刹车时因颈部肌肉松弛而损伤颈椎。出现颈肩臂痛时，在明确诊断并除外颈椎管狭窄后，可行轻柔按摩，避免过重的旋转手法，以免损伤椎间盘。

5．避免风寒、潮湿：夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部，出汗后不要直接吹冷风，或用冷水冲洗头颈部，或在凉枕上睡觉。

6．重视青少年颈椎健康：随着青少年学业竞争压力的加剧，长时间的看书学习对广大青少年的颈椎健康造成了极大危害，从而出现颈椎病发病低龄化的趋势。建议在中小学乃至大学中，大力宣传有关颈椎的保健知识，教育学生们树立颈椎的保健意识，重视颈椎健康，树立科学学习、健康学习的理念，从源头上堵截颈椎病。

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